Accidents médicaux non fautifs : la Cour de cassation précise sa position sur la notion de conséquences anormales

La première chambre civile de la Cour de cassation s’est prononcée dans un arrêt du 2 juillet 2014 arrêt du 2 juillet 2014 (n° de pourvoi: 13-15750) sur la délicate question des conséquences anormales.

Les faits et la procédure

Souffrant depuis plusieurs années de céphalées migraineuses, une patiente avait subi une intervention  tendant à l’ablation d’un kyste épidermoïde intracrânien à l’origine de ses souffrances.

L’opération tendant à l’ablation de ce kyste ayant conduit à l’apparition d’une hémiplégie droite non réversible, la patiente avait engagé une procédure en indemnisation sur le fondement de l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique contre le chirurgien ainsi que contre l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), au titre de la solidarité nationale.

Les expertises médicales ordonnées avaient permis d’établir d’une part, que l’intervention était justifiée, dans la mesure où aucune radiothérapie ou un autre traitement médical n’était envisageable, et, d’autre part, qu’aucune faute ne pouvait être imputée au chirurgien.

Les experts avaient par ailleurs souligné que la chirurgie d’exérèse, c’est-à-dire d’ablation des kystes épidermoïdes connaissait une morbidité importante (en termes de risques de paralysie, et de risques hémorragiques et infectieux) ; et que, dans le cas de la patiente, le kyste ne pouvait faire l’objet d’un traitement médical ou radiothérapique en raison de sa localisation et de son importance, seul le recours à la chirurgie étant envisageable. Les experts avaient en outre rappelé que les kystes épidermoïdes ont une évolution lente mais régulière qui aurait plus tardivement entraîné le même type de troubles que ceux présentés actuellement par la patiente, c’est-à-dire une hémiplégie droite.

Dans un arrêt du 23 février 2012, la Cour d’appel de Pau, avait rejeté la demande de la patiente envers l’ONIAM estimant que l’accident médical n’ouvrait pas droit à la réparation des préjudices du patient dès lors que les conséquences survenues ne pouvaient pas être considérées comme anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci. La Cour d’appel avait en particulier retenu que le risque d’hémiplégie était « prévisible » et qu’il n’était pas « suffisamment rare dans sa survenance pour pouvoir considérer que les préjudices qui en découlent étaient anormaux ».

Le pourvoi dirigé contre cet arrêt est rejeté par la première chambre civile de la Cour de cassation qui relève que « par motifs propres et adoptés, la cour d’appel a constaté, que, selon les éléments fournis par les experts, l’hémiplégie dont Mme X… était atteinte et qui était directement imputable aux gestes du chirurgien, était une complication prévisible de l’exérèse de ce kyste et qu’à défaut d’intervention, même si l’hémiplégie n’était pas inéluctable, l’accroissement lent et régulier du kyste sans possibilité de résorption naturelle laissait présager pour elle de graves difficultés médicales, l’évolution d’une hypertension artérielle constituant un risque mortel ; qu’elle a exactement déduit de ces circonstances, d’où il résultait que Mme X… avait dû subir, dans l’espoir d’obtenir une amélioration de son état de santé, une intervention indispensable, présentant un risque important lié à sa pathologie et qui s’était réalisé, que les conséquences, aussi graves qu’elles soient, de l’acte de soins ne présentaient pas de caractère anormal au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci au sens de l’article L. 1142-1, II du code de la santé publique et que dès lors, l’indemnisation du dommage subi ne relevait pas de la solidarité nationale ».

Eléments d’appréciation

L’arrêt du 2 juillet 2014 s’inscrit dans la suite d’une jurisprudence déjà abondante de la Cour de cassation et du Conseil d’Etat.

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a, on le sait, ouvert la possibilité pour les patients d’être indemnisés en cas de survenance d’un accident médical non fautif.

Tous les accidents médicaux ou « aléas thérapeutiques » ne sont pas cependant indemnisables au titre de la solidarité nationale : conformément à l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique, l’indemnisation au titre de la solidarité nationale implique d’établir (i) l’absence de responsabilité du professionnel de santé, (ii) que les préjudices subis sont directement imputables à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, (iii) que ces préjudices présentent un caractère de gravité mais également, et c’est ce dernier point qui fait ici débat, (iv) qu’ils ont eu pour le patient  « des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci ».

Cette notion de conséquences anormales n’est pas cependant aisée à conceptualiser.

Au cas particulier, la patiente exposait ainsi avoir subi des préjudices d’une très grande gravité, cette gravité étant d’autant plus caractérisés qu’elle ne souffrait d’aucun déficit neurologique avant l’intervention ; et prétendait donc déduire de cette gravité, le caractère anormal de la situation qu’elle subissait.

Cette prétention est cependant rejetée par la Haute juridiction qui rappelle que la notion de conséquences anormales doit s’apprécier au regard de l’état de santé comme de l’évolution prévisible de cet état compte tenu des thérapeutiques mises en oeuvre ; ce qui implique que ne peuvent pas être considérées comme anormales des conséquences qui étaient « probables, attendues ou même redoutées » (cf. Domitille Duval-Arnould : « Accident ou faute médicale », JCP G n°25, 20 juin 2007 : « le dommage ne peut pas non plus être lié à la survenance d’une complication ou d’un risque prévisible même s’il existait un espoir qu’il ne se réalise pas »).

L’arrêt du 12 juillet 2014 prend ainsi la suite d’un précédent arrêt du 31 mars 2011, aux termes duquel la première chambre civile de la Cour de cassation avait estimé que le dommage n’avait pas eu pour le patient de conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci, quand bien même ce dommage ne serait pas directement et certainement en lien avec l’état de santé initial : « compte tenu de ses antécédents vasculaires, Christian X… était particulièrement exposé à la complication hémorragique survenue dont les conséquences, si préjudiciables fussent-elles, n’étaient pas anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci, la cour d’appel, qui n’était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation, en a exactement déduit que l’indemnisation du dommage subi par le patient ne relevait pas de la solidarité nationale ».

La décision commentée peut être également rapprochée de l’arrêt rendu le 16 décembre 2013 par le Conseil d’Etat décidant que, pour apprécier le caractère anormal des conséquences d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins au sens du II de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, le juge pouvait se fonder sur « la probabilité habituelle de réalisation de l’un des risques lié à l’intervention, sur l’exposition particulière du patient à ce risque en raison de son état de santé, et sur le caractère incontournable de l’intervention. » En l’espèce, le Conseil d’Etat avait estimé que ne présentait pas un caractère anormal, au sens de ces mêmes dispositions, le décès d’un patient en raison d’une hémorragie survenue à l’occasion d’une lobectomie, qui revêtait un caractère indispensable dans l’espoir d’obtenir une amélioration de son état de santé, dès lors que le patient était, en raison d’une fragilité tissulaire, particulièrement exposé au risque d’accident hémorragique et que ce risque était qualifié par l’expert de risque interventionnel classique.

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